VĂN BẢN MỚI

    Bản in     Gởi bài viết  

THỦ TỤC LÀM HỒ SƠ XIN XE LĂN, XE LẮC VÀ XIN HỖ TRỢ KINH PHÍ PHẪU THUẬT TIM
  

I. Hồ sơ xin xe lăn, xe lắc:

Mỗi bệnh nhân làm 02 mẫu đơn, kèm theo mỗi mẫu đơn là 01 tấm hình cở 10x15 chụp toàn thân và 01 CMND phô tô, nếu trẻ em kèm theo bản sao giấy khai sinh.

=> Nhấn vào đây để tải mẫu đơn xin xe lăn.

=> Nhấn vào đây để tải mẫu đơn xin xe lắc.

II. Hồ sơ xin hỗ trợ kinh phí phẫu thuật tim:

1. Dành cho bệnh nhân bị bệnh tim dưới 06 tuổi

Mỗi bệnh nhân làm đầy đủ 02 bộ hồ sơ gồm đầy đủ các giấy tờ sau:

* Tiêu chí lựa chọn:

- Bệnh nhân là công dân Tỉnh Quảng Bình, dưới 06 tuổi.

- Hoàn cảnh gia đình nghèo, khó khăn.

- Có giấy báo chi phí phẫu thuật tim của các bệnh viện chuyên khoa.

- Bị khuyết tật tim bẩm sinh trong các trường hợp cơ bản sau:

+ Thông liên thất (VSD hoặc CAV)

+ Thông liên nhĩ (ASD hoặc CIA)

+ Tứ chứng Fallot (TF4)

+ Blalock

+ Còn ống động mạch hay tồn tại ống động mạch (PDA hoặc PCA)

+ Kênh nhĩ thất (AVSD hoặc CAV)

+ Hẹp van động mạch phổi (PS hoặc SP)

+ Hẹp eo động mạch chủ.

* Hồ sơ xin trợ giúp chi phí gồm:

- Đơn xin trợ giúp có xác nhận của chính quyền địa phương (theo mẫu).

- Bản photo giấy siêu âm tim của bệnh viện.

- Bản photo giấy báo chi phí phẫu thuật tim của bệnh viện.

- Bản photo hồ sơ hộ nghèo và thẻ bảo hiểm y tế (nếu có).

- Bản photo hồ sơ bệnh án

- 02 tấm hình, trong đó 01 tấm bệnh nhân chụp một mình và 01 tấm bệnh nhân chụp chung với cả gia đình đứng trước căn nhà đang ở.

- Bản sao giấy khai sinh.

- Bản vẽ sơ đồ chỉ đường về nhà (trên giấy A4)

=> Nhấn vào đây để tải mẫu đơn xin trợ giúp chi phí mổ tim.

2. Dành cho bệnh nhân bị bệnh tim từ 07 tuổi đến 20 tuổi

Mỗi bệnh nhân làm đầy đủ 03 bộ hồ sơ gồm đầy đủ các giấy tờ sau, trong hồ sơ cần nêu rõ địa chỉ, số điện thoại để thuận tiện liên hệ:

- Đơn xin trợ giúp chi phí mổ tim theo mẫu có dán ảnh 4x6 (Theo mẫu).

- Bản sao giấy khai sinh của bệnh nhân.

- Bản sao sổ hộ khẩu.

- Bản sao sổ hộ nghèo, thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có).

- Giấy siêu âm tim và phiếu khám bệnh của bệnh viện TW Huế

- Giấy báo chi phí phẫu thuật của bệnh viện TW Huế.

- 02 tấm hình 10x15 ( trong đó 01 tấm bệnh nhân chụp riêng một mình và 01 tấm chụp bệnh nhân với cả gia đình đứng trước căn nhà đang ở).

- Sơ đồ vẽ đường đi đến nhà bệnh nhân.

=> Nhấn vào đây để tải mẫu đơn xin trợ giúp chi phí mổ tim.

3. Dành cho bệnh nhân bị bệnh tim từ 21 đến 40 tuổi

Những bệnh nhân bị bệnh tim thuộc diện hộ nghèo, hộ có hoàn cảnh khó khăn làm 03 bộ hồ sơ gồm đầy đủ các giấy tờ sau:

- Đơn xin trợ giúp chi phí mổ tim (theo mẫu) có dán ảnh 3x4 và xác nhận của chính quyền địa phương.

- Phiếu khám bệnh của các bệnh có chuyên khoa tim mạch.

- Giấy báo chi phí ca mổ.

- Bản sao giấy khai sinh hoặc bản phôtô CMND.

- Bản phôtô thẻ BHYT (nếu có).

- Giấy chứng nhận hộ nghèo (nếu có).

- Bản phôtô sổ hộ khẩu.

- 02 tấm hình 10x15 (trong đó 01 tấm bệnh nhân đứng một mình và 01 tấm bệnh nhân chụp chung cả gia đình và đứng trước căn nhà đang ở).

=> Nhấn vào đây để tải mẫu đơn xin trợ giúp chi phí mổ tim.

Ghi chú: Trong quá trình làm hồ sơ nếu có vấn đề gì thắc mắc, liên hệ trực tiếp đến các số điện thoại sau để được hướng dẫn thêm:

052 3840040 - Văn phòng Hội

0913295022 - Chủ tịch Hội

0976354989 - Phương Anh (phụ trách hồ sơ tim)

Hồ sơ phải nội trực tiếp tại văn phòng Hội Bảo trợ bệnh nhân nghèo tỉnh Quảng Bình.

Xem thêm:
Danh sách các tổ chức, cá nhân tài trợ cho Hội từ năm 2013 đến 24/01/2014
Danh sách các tổ chức, cá nhân tài trợ cho Hội từ năm 2010 đến năm 2013
Một số hình ảnh hoạt động của Hội Bảo trợ Bệnh nhân nghèo tỉnh (Phần 1)
Một số hình ảnh hoạt động của Hội Bảo trợ Bệnh nhân nghèo tỉnh (Phần 2)
[Trở về]